صفحه نخست |  /  | طرح تشویقی  | بخش خدمات و محصولات  | قوانين و مقررات  | درباره ما  | تماس باما  |
اشتراک خدمات
با ارائه اطلاعات مشخص شده در زیر درخواست اشتراک ثبت گردیده و یک شناسه پیگیری به شما اختصاص داده می شود. لازم به ذکر است فرم هایی که اطلاعات آن ناقص بوده و یا در بررسی اولیه صحت اطلاعات آن مورد تردید واقع گردد، ترتیب اثر داده نخواهند شد. (ارائه تمام اطلاعات درخواستی ضروری است و در غیر این صورت ثبت نام به پایان نخواهد رسید.)
مشخصات متقاضی:
نام و نام خانوادگی * :   
شماره شناسنامه * :
تاریخ تولد * :
نوع سرویس * :
نام شرکت/موسسه :
کد ملی * :
نام پدر * :   
زمینه فعالیت :

مشخصات تماس و محل نصب مودم:
شهر * :  تلفن - با پیش شماره * :
 
آدرس * :
کد پستی * : تلفن همراه (09xxxxxxxxx) * :
نمابر : پست الکترونیکی * :   
لازم به ذکر است کلیه صورتحساب ها، پیام ها و اخطارها به آدرس پست الکترونیکی و شماره تلفن همراه ذکر شده در این بخش ارسال می گردد. در صورتیکه شماره تلفن همراه و پست الکترونیکی خود را اشتباه وارد نمایید، پس از تکمیل فرم شماره پیگیری و روش پرداخت را دریافت نمی نمایید.

مشخصات خدمات درخواستی:
طرح اشتراک انتخابی : دوره اشتراک :
برای انتخاب طرح اشتراک و مدت زمان اعتبار یا دوره اشتراک به بخش خدمات و محصولات  مراجعه نمایید.

مشخصات تجهیزات سمت مشترک ( مودم):
برای استفاده از خدمات درخواستی نیاز به دستگاهی به نام مودم می باشد..
   
انتخاب مودم جهت خرید : برای آشنایی با مودم ها به بخش مودم ها مراجعه نمایید.
 

اطلاعات تکمیلی:
در صورت در دست داشتن هر یک از کارت های تخفیف و یا هدیه ، شناسه آن را وارد نمایید. در صورتی که شما ثبت نام را برای شخص دیگری انجام می دهید، شناسه عاملیت خود را وارد نمایید.
شناسه کارت - ویژه کاربران خاص: شناسه عامل ثبت نام -ویژه نمایندگان فروش :
توضیحات اضافی :

طراحي شده توسط تيم برنامه نويسي ميدا